一般社団法人　畑地農業振興会

　　　　　　　　会 長　三野　徹　殿

入　　会　　申　　請　　書

　私こと、貴会に（会社、団体（Ａ）、団体（Ｂ）、特別（個人）、機関誌購読（会社／団体）、機関誌購読（個人））^＊１会員として入会いたしたく申請いたします。



　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　平成　　　年　　　　月　　　日

○＊２会社等名と代表者名□＊２氏名	印						注；通常の事務連絡先に○を附してください。
○業種　　　　　　　　□生年月日
○□住　所	〒
○□連　絡	TEL		FAX		E-mail
○担当者　　　　　　　　　　　□所属会社等
□同上住所	〒
□連　絡	TEL		FAX		E-mail
＊１：会員の区分に○印をおつけください。 ＊２：○印は加入者が会社・団体の場合、□印は個人の場合に記入ください。 なお、これらの情報は個人情報保護の観点から当会会員事務以外には使用しません。