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畑地かんがい技士養成講習会参加申込フォーム

■ 令和７年度 畑地かんがい技士養成講習会

氏名（漢字）
氏名（カタカナ）  （全角カタカナ）
生年月日 年  月  日
勤務先
TEL（勤務先）  （半角数字）
勤務先所在地 〒 -  （半角数字）

現住所 〒 -  （半角数字）

勤務先業種
最終学歴
 科
卒業年次   年  月

※ 受講資格についてはこちらをご確認ください。

（受講資格に記載した指定学科を卒業した方はチェックを入れてください）
職歴  年  月  ～   年  月　（直近の職歴から入力）
 年  月  ～   年  月
 年  月  ～   年  月
 年  月  ～   年  月
 年  月  ～   年  月
 年  月  ～   年  月

※ 職歴の記述が上記で不足する場合は、「補足」に入力して下さい。
申込種別
最近受講年度  年度　（新規の方以外は回答）
問題解答集希望
テキスト等送付先

※ 事前にテキスト等の送付をするための送付先を選択して下さい。

※ その他を選択された方は、下に住所を入力して下さい。

〒 -  （半角数字）

TEL  （半角数字）

※ 講習会及び試験当日に連絡の取れる電話番号をご入力ください。
E-mail  （半角英数）

※ 受講者宛てに招待メールを送りますので、オンデマンド講習を受けるパソコンで使用するE-mailアドレスをご入力ください。
ＣＰＤ所属団体※
　会員番号： （半角英数）
　所属団体名：
　会員番号： （半角英数）
連絡欄

（様式第２号）

※ 農業農村工学会技術者継続教育機構の個人会員の方は会員番号を、また建設系ＣＰＤ協議会所属の学協会会員の方は所属団体名と会員番号を入力して下さい。

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