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畑地かんがい技士養成講習会参加申込フォーム

■ 令和３年度 畑地かんがい技士養成講習会参加申込書

氏名（漢字）
氏名（カタカナ）
生年月日 年  月  日
勤務先
TEL（勤務先）  （半角数字）
勤務先所在地 〒 -  （半角数字）

現住所 〒 -  （半角数字）

勤務先業種
最終学歴
 科
卒業年次   年  月
職歴  年  月  ～   年  月　（直近の職歴から入力）
 年  月  ～   年  月
 年  月  ～   年  月
 年  月  ～   年  月
 年  月  ～   年  月
 年  月  ～   年  月

※ 職歴の記述が上記で不足する場合は、「補足」に入力して下さい。
申込種別
最近受講年度  年度　（再受験・再受講の方のみ回答）
参加方法

※ 注意点：講習会終了日の翌日が試験です。東京から遠い地域の方など、試験当日朝10時までに東京会場に到着するのが困難な方は、東京会場での講習会参加をお願いいたします。

オンライン受講場所

オンライン接続事前デモンストレーション ※必須
問題解答集希望
テキスト等送付先

※ 事前にテキスト等の送付をするための送付先を選択して下さい。

※ その他を選択された方は、下に住所を入力して下さい。

〒 -  （半角数字）

TEL  （半角数字）

※ 講習会及び試験当日に連絡の取れる電話番号をご入力ください。
E-mail  （半角英数）

※ WEB参加の方は、招待メールを送りますので、オンライン講習を受けるパソコンで確認できるE-mailアドレスをご入力ください。
ＣＰＤ所属団体※
　会員番号： （半角英数）
　所属団体名：
　会員番号： （半角英数）
連絡欄

※ 農業農村工学会技術者継続教育機構の個人会員の方は会員番号を、また建設系ＣＰＤ協議会所属の学協会会員の方は所属団体名と会員番号を入力して下さい。

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